导 读 多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性血液病，多发于50-60岁的中老年患者。MM目前是不可治愈且易复发的疾病，极大的影响患者生活质量和生存。正所谓知己知彼，百战百胜，越了解疾病，我们越能战胜内心的恐惧和焦虑，与疾病和平相处。因此，“骨髓瘤病友关爱之家”特别开设新的科普栏目“有问必答”，邀请专家解答多发性骨髓瘤的常见问题，以及分享诊疗经验中遇到的难忘故事，为广大患友照亮守卫康复之路。（如果您也有问题想向专家提问，欢迎给小编留言哦！） 第一期，我们邀请到中山大学孙逸仙纪念医院王秀菊教授，围绕「多发性骨髓瘤的常见症状及治疗」进行解答。 Q：MM的常见症状是什么？当出现什么症状时需要引起我们的警惕？ 在临床上，MM的常见症状称为“CRAB症状”。所谓的CRAB症状是指高钙血症（C）、肾功能损伤（R）、贫血（A）和骨破坏（B），其相关临床表现如下： 高钙血症（C）：血钙增高，可表现为食欲差、乏力、肾功能异常等。 肾功能不全（R）：约50%的患者会伴有肾脏问题，可表现为泡沫尿，也就是临床上所说的蛋白尿及少尿。 贫血（A）：约80%的患者会出现贫血，主要表现是头晕、无力、活动后心慌、面色苍白等。 骨破坏（B）：多发生在扁平骨；中轴骨（颈胸腰椎）常见；表现为骨痛，活动障碍，严重者出现瘫痪；且疼痛程度与骨破坏部位及是否有骨折有关。 总之，MM症状为非特异性，多种疾病均可发生，因此，首次误诊漏诊比例较高，有相当一部分患者是从骨科、肾科等其他科室转诊至血液科。如果患者出现骨痛、头晕、心慌、泡沫尿等症状，需要去血液科进行排查。同时，提倡大家定期体检，尤其是老年人，若体检时发现球蛋白增高，需要引起高度警觉，及时去血液科就诊。 Q：确诊MM之后，如何判断好不好治？ “好不好治”实际上就是临床上常说的“预后”情况，预后与多种因素相关，其中危险度分层比较重要。广义的危险度分层包括疾病分期、不良预后基因、发病年龄、髓外病变、体能状态和治疗反应情况等。 疾病分期：目前，常用的分期方法是国际骨髓瘤工作组（IMWG）的Durie-Salmon（DS）分期体系和修订的国际分期体系（R-ISS）。临床中需要检测LDH、β2微球蛋白、白蛋白、血红蛋白、骨破坏情况、遗传学异常等指标指导分期，较晚期患者预后相对较差。 不良预后基因：不良预后基因是影响患者预后非常重要的因素，包括t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、del（17p）、P53/ target=_blank class=infotextkey>P53突变、1q扩增等。另外，不良基因种类越多，一般预后越差。 发病年龄：发病年龄越大（如超过70岁），可能预后更差。 髓外病变：若患者除了骨髓以外，与骨不相连的软组织出现包块（证实是浆细胞肿瘤），说明肿瘤通过血液循环到了其他地方，这种情况预后也可能较差。 体能状态：对于新诊断患者来说，往往还要根据体能状态判断预后。脏器功能受损的体弱患者，化疗耐受性较差，治疗过程中难以坚持足量的治疗方案，也可导致患者预后差一点。 治疗反应情况：即便是分期较晚的患者，若对治疗反应较好，且能坚持治疗，也可获得较好的结果。与之相反的，对治疗反应差、不能坚持治疗的患者预后相对更差一些。 总而言之，患者年龄大、伴有不良预后基因或髓外病变、或不能坚持治疗等因素都可能导致预后更差。不过，MM异质性较高，不同个体的治疗反应可能大不相同。需要注意的是，经治疗后不良预后因素也是可以扭转的。危险度评估并非仅有初诊一次，而是在治疗和随访过程的关键节点多次评估，贯穿始终，并根据最新的评估结果及时调整治疗方案。因此，对于患者来说，按时治疗，谨遵医嘱才是最重要的。 Q：做了预后评估之后，应如何选择治疗方案？ 对于MM治疗方案的选择，综合考虑国内外的指南来看： 对于新诊断的、70岁以下、体质较好适合移植的患者，一般采用蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和糖皮质激素组成的三药诱导方案3~4疗程后评估疗效，达到部分缓解就可以行自体造血干细胞移植。若患者较为年轻，基因检测发现有不良预后基因，诱导治疗可给予四药联合方案。对于年纪较大的、不适合移植的患者，可根据患者的具体情况，体能相对较好的首选三药治疗方案，较差的患者可选择两药治疗方案，介于中间的，可选择减低剂量的三药治疗方案。 目前MM无法治愈，无论患者前期采用何种方案，最后仍会面临复发的难题。对于首次复发患者，首先考虑给予强效治疗方案。同时需要根据一线用药情况、是否有不良反应或耐药现象，在再次治疗时进行规避。可考虑选择包含如新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米及予之前作用机制不同的药物：达雷妥尤单抗、塞利尼索等新药，其中，新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米对于硼替佐米耐药患者疗效显著。 Q：在治疗方案的选择中您提到了新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米，可以介绍一下这个药物吗？ 在MM治疗中，蛋白酶体抑制剂属于一线治疗药物。一代蛋白酶体抑制剂是硼替佐米和伊沙佐米，而卡非佐米属于新一代蛋白酶体抑制剂。硼替佐米的副作用主要是神经毒性，部分患者会出现肢体麻木、疼痛、腹泻、腹胀、便秘、心脏毒性等症状。卡非佐米神经毒性明显降低，麻木、疼痛现象也会明显减少。在国内，目前卡非佐米获批治疗复发或复发难治MM，但对于一些首次发病存在神经症状的患者，借鉴国外经验和研究数据，可考虑选择包含如新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米或与之前作用机制不同的药物。卡非佐米可有效克服硼替佐米耐药，疗效显著。对于髓外病变患者，卡非佐米效果显著，从药物可及性上讲，卡非佐米已被纳入医保，可以大大降低患者用药的经济负担。 对于患者比较关心的安全性问题，国外部分研究显示，卡非佐米有一定的心血管毒性。但实际上，从国内的临床使用数据来看，心血管毒性发生率明显低于国外报道。对于没有心血管基础病的患者，可优先使用；治疗期间若出现心血管不良事件，可通过有效管理后重启治疗；对于基线合并高血压、冠心病等疾病的患者，需要高度重视，通过实时监测和管理，也可以达到不错的治疗效果。 Q：您在治疗过程中，有没有印象比较深刻的MM患者故事分享给广大MM患者？ 从医多年，我接触过太多的患者，这其中有过欢笑、感动、难过，也有太多太多难忘的故事。今天分享一例一年前确诊为IgA-λ型MM伴髓外病变的55岁男性患者的故事，希望给予其他骨髓瘤患者更多治疗信心！ 我至今还记得他刚入院时的样子，当时持续高热，骨痛、无力、他生活不能自理，是被家属用推车推入病房。患者自述发病时左颈部有5cm x7cm；穿刺诊断为浆细胞病，外院诊断为多发性骨髓瘤，使用过PAD方案半疗程，包块曾一度缩小后再次增大。全血细胞减少、败血症；我们经抗感染、支持治疗后予D-XVd方案治疗，治疗期间又合并消化道出血、肺部感染、肠梗阻、双足麻木、右腓总神经损伤等，达VGPR后2月又复发。换用D-XRd方案治疗1个月后达CR，然而4个月后又出现了二次进展（髓外为主）。 经过整体评估，我们为患者更换成含新一代蛋白酶体抑制剂卡非佐米的联合方案（KRD），一周期后，患者淋巴结明显缩小，治疗三个星期，颈部肿大淋巴结消失，现已完成2个疗程的KRD方案，周围神经病变缓解，目前可以自行走路了，期间心肺功能也均正常。令我印象最深刻的是，该患者入院时生活完全无法自理，多次被告病重、病危；现在生活可以自理，做部分家务。目前患者对自己的治疗也充满信心，已经采集了干细胞，决定两个月后行干细胞移植。因此，鼓励患者们要积极面对治疗，对医生有信心，对自己和家属有信心，只要你们不放弃，医生一定会竭尽全力！ 注：PAD方案为硼替佐米、阿霉素、地塞米松；D-XVd方案为达雷妥尤单抗、硼替佐米、塞利尼索、地塞米松；D-XRd为达雷妥尤单抗、来那度胺、塞利尼索、地塞米松；VGPR（very good partial response）为非常好的部分缓解；CR（complete response）为完全缓解。 Q：作为中山大学孙逸仙医院血液内科的一员，您可以为我们介绍一下你们科室的特色吗？ 中山大学孙逸仙医院血液内科，成立于1974年，是综合实力较强的专科：近几年科室实行亚专科管理。 精细划分 血液内科拥有6个亚专科，分别为淋巴瘤、浆细胞病、白血病、干细胞移植、骨髓增生异常综合征（MDS）及出凝血疾病，可为广大患者提供更加专业化和针对性的诊断和治疗。 精益求精 作为血液内科的特色之一，干细胞移植已有20年临床经验： 科室开展的干细胞移植包括异基因和自体外周血，近年来单倍体移植患者也逐渐增多，基本实现“人人有供者”，主要治疗恶性血液病，尤其是复发难治白血病，取得不错的疗效。 对于年轻且体能状态较好的多发性骨髓瘤患者，采用诱导方案治疗达部分缓解（PR）后，常规行自体外周血干细胞移植。 对于高危患者来说，建议双次移植。采集干细胞时，通常采集够两次移植的数量，以便于患者能够在半年内连续做两次移植。对于某些完成第一次移植治疗后由于个人原因不愿进行二次移植的患者，可以在首次复发后再次获得PR后行第二次移植。 以人为本 重视患者教育也是我们科室的一大特色： 每月定期组织患教会，为患者讲解骨髓瘤的相关知识 制作患者手册，方便患者学习和管理 建立患者交流群，为患者实时答疑解惑，指导患者用药。从我个人的经验来看，微信群不仅方便了医生对患者的管理，也能让患者感受到关怀，从而增加了患者对医生的信任度，有利于治疗工作的顺利推进，最终转化为患者获益的提升。 小编有话说 看完王秀菊教授的访谈记录，相信广大读者们会有所收获。再次强调，MM好发于老年人，一定要重视相关症状的排查，一旦确诊后尽快启动治疗。MM虽仍不可治愈，但随着治疗选择的增加和优化，可大大提升患者预后和生活质量，甚至部分患者经过规范、长期的治疗后可达到“功能性治愈”。
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